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みなさまにとって『訪問看護』という言葉は、あまり耳慣れないものかも知れません。訪問看護とは『看護師が療養者さまの自宅へ訪問し、主治医の指示のもとに行う看護業務』のことをいいます。しかし、その内容やイメージは、ヘルパーさん(訪問介護)やデイサービスなどのような他の介護サービスと比べて「今ひとつよく分からない…」というのが現状ではないでしょうか。ここでは、訪問看護の内容を理解していただくため、できるだけ分かりやすくご説明していきたいと思います。 まずは『在宅医療(看護)』という言葉について少しご説明します。 病院では大きく分けて、患者さま(病室)・看護師(ナースステーション)・主治医の３者が同じ建物の中でそれぞれが互いに連携しながら患者さんの治療に当たります。在宅医療(看護)とはその舞台が病院から療養者さまの住み慣れた地域へと移り、それにしたがって、病室が療養者さまの自宅、ナースステーションが訪問看護ステーション、主治医が地域のかかりつけ医などへと移行し、住み慣れた地域の中で療養者さまの生活を支えていく医療体制、ということになります。 病院の中では、ナースステーションの看護師がさまざまな看護ケアを行うために患者さまの病室へ伺います。それを地域に置き換えると、訪問看護ステーションの看護師が看護ケアを行うために療養者さまの自宅へ訪問するということになり、在宅医療(看護)の仕組みの中で、その看護師の担う役割を『訪問看護』と呼んでいるのです。 病院とは基本的に「疾患を治す、あるいは自宅で療養生活を送ることができるレベルまで疾患が軽快するよう治療をする」ところといえるでしょう。 例えば、脳梗塞を発症し救急車で病院へ運ばれた患者さんを想定してみます。まずは命を救うための治療として、呼吸管理や脳の循環を良くする薬の点滴など、積極的な治療を行い一命を取りとめます。早期からのリハビリも行い、麻痺などの後遺症ができるだけ軽度になるように努力します。そして病変の進行をくい止め、後遺症の程度の違いこそあれ状態が落ち着いてくると「ひとまずの治療は終了」との理由で退院ということになります。 しかし、その時点で入院前と同様の日常生活が送れるまで機能が回復していれば問題は少ないのですが、手足に麻痺が残り歩行が難しい、口から食事をとることが難しい、自分の身の回りのことが自分一人で行うのが難しくなる、などといった何らかの生活上の不都合が生じている場合、ご家族などを含めた第三者の支援が必要となってきます。 そこで多くの場合、ヘルパーさん(訪問介護)やデイサービスなどを利用してさまざまな生活支援を行っていきますが、より医学的知識や技術を持つ看護師が療養者さまの状態を把握し、脳梗塞の再発防止(異常の早期発見や内服管理など)、二次障害の防止(感染症の予防、床ずれなど皮膚トラブルの予防・処置など)の援助、また清潔援助としての入浴介助など、さらに身体機能のリハビリ(歩行訓練、呼吸訓練など)、家族支援(介護方法の指導、生活上の相談など)などを実施して、療養者・ご家族の方が心身ともに安定した状態で生活が継続できるように支援(看護)していくことになります。 つまり、「病院＝集中的に病気を治すことろ」、「在宅看護(訪問看護)＝安定した状態を保ちながら生活を継続できるよう支援すること」ということになります。特徴的であるのは、在宅看護が病院よりも、より療養者さまの『生活』に視点を置いているところにあるといえます。 それでは、実際に訪問看護の具体的な内容についてご説明していきます。 訪問看護では、病棟などで経験を積んだ看護師が、主治医の指示(訪問看護指示書)を受け直接療養者さまの自宅へと訪問し、その療養者・ご家族の方にとって必要と思われる看護を提供していきます。リハビリの専門職である理学療法士(PT)、作業療法士(OT)、言語聴覚士(ST)なども訪問し、主にリハビリテーションを行っていきます。 提供する看護およびリハビリテーションの内容には主に次のようなものがあります。　　　　　　　 健康状態の観察 検温(体温・血圧・脈拍・意識・呼吸) / 疾患に応じた全身状態の観察 異常の早期発見と適切な治療が受けられるよう主治医との連携 など 日常生活の援助 清潔ケア(清拭・入浴・洗髪・足浴・手浴など)　/　食事栄養管理 排泄ケア(おむつ交換・排便コントロールなど) など リハビリテーション 介護予防 身体機能維持や離床援助　/　疾患別のリハビリ (身体機能全般のリハビリ・歩行訓練・呼吸訓練・寝たきり防止など) 医療機器・器具管理 各種検査・処置 人工呼吸器管理　/　在宅酸素管理　/　点滴管理　その他 各種医療器具使用に関する処置・管理　/　床ずれの予防・処置 など 認知症ケア コミュニケーション援助　/　生活リズムの調整　/　不安の軽減 生活環境調整援助　/　事故防止援助　/　内服管理 など 終末期ケア 痛みのコントロール　/　療養生活の支援　/　精神的支援 看取りへの準備　/　エンゼルケア(看取り後の援助) など 生活環境の調整 社会資源の調整 住宅改修や福祉用具使用についてのアドバイス・調整　/ 必要と思われる社会資源の情報提供(在宅ケアサービスの紹介) など 心理的サポート 精神的不安の軽減(療養上の不安・疾患や治療に対する不安など) 介護負担に対する相談・アドバイス　/　介護負担軽減への援助 など その他の支援 療養者・ご家族の方が生活を継続していく上での、心身両面におけるさまざまな支援 訪問看護では医療的な面をはじめ、生活全般に対しての支援を行っていると理解されても良いと思います。もちろん、訪問看護だけで行う支援にも限りがあるため、他の医療機関やケアマネージャー、ヘルパーさん、デイサービスなど他の多くの福祉サービスと連携を取り、チームとして療養者・ご家族の方を支えていく形が療養生活を継続できるポイントとなっています。 療養者さまの疾患や障害の程度、必要とされる看護ケアの内容により訪問時間はさまざまですが、一般的には週に１〜３日、１回の訪問時間が１時間前後が目安となります。例えば、状態観察のみのケースなどは週に１日、30分の訪問でよい場合もありますし、特別な処置や管理(点滴管理や床ずれの処置など)が必要なケースでは毎日の訪問を実施する場合もあります。訪問時間・回数などは、主治医からの指示や看護師が療養者さまの状態をみて、必要と思われる頻度を療養者・ご家族の方と話し合って決定していくことになります。 また、24時間緊急対応もできますので、安心して療養生活を継続していただけます。 何らかの疾患や障害、あるいは症状を持ちながらも自宅(一部、施設にお住まいの方も含みます)にて療養生活をされている方が対象となります。赤ちゃんからご高齢の方まで、訪問看護を必要とするすべての人、性別、国籍、宗教などを問わずにご利用いただけます。 各種保険(介護保険・医療保険・労災保険など)の適応のほか、公費負担医療制度(原爆手帳・特定疾患・重度障害・生活保護など)が利用可能なため、低額な自己負担(または自己負担なし)にてご利用ができるようになっています。 介護保険制度は2000年(平成12年)度から始まり、わたしたちの生活の中にすっかり定着してきた感があります。しかし、まだ介護保険を利用されたことがない方のために、簡単にその内容について触れておきます。 介護保険で利用できるサービスには、ヘルパーさん(訪問介護)やデイサービス(通所介護)、ショートステイ(短期入所)などをはじめ、さまざまなものがあります。訪問看護も介護保険で利用できるサービスのひとつですが、それらのサービスを利用するためには介護保険の申請を行い、要介護または要支援の状態であると判定(要介護認定)されなければなりません。介護保険の申請ができる方とは以下のようになります。   申請の可否・条件 　�@　40歳未満の方   介護保険の申請はできません 　�A　40歳〜65歳未満の方  介護保険で定める16疾病に該当する方が申請できます 　�B　65歳以上の方   疾病の有無にかかわらず申請できます 介護保険の申請を行い要介護認定(非該当を除く)がされた場合、「居宅サービス支給限度基準額」というものが設定されます。例えば要介護３ならば26,750単位(１単位=10円、267,500円相当)となり、１か月の各サービスの合計利用単位がその限度基準額の範囲内であれば、１割の自己負担で利用できるというものです。訪問看護の１時間のサービス単位は830単位であり、仮に１カ月に８回利用されたとすると、 　830単位×８回=6,640単位(66,400円相当)……自己負担は１割の約6,640円 という概算になります。 自宅で療養されている方の多くは、ヘルパーさんやデイサービスなど介護保険サービスを併用利用されている場合があり、訪問看護も併せて「居宅サービス支給限度基準額」内で収まるように調整していく必要があります。 前項までにご説明したとおり、訪問看護を利用される場合には主に介護保険と医療保険の適応があります(全体の約８割が介護保険、２割が医療保険という現状です)。どちらをの保険を利用するかは法律で条件が定められており、基本的に療養者さまや訪問看護ステーションが自由に選択することはできず、また、介護保険の適応が医療保険よりも優先されることとなっています。 介護保険が適応となる場合 医療保険が適応となる場合 その他の保険 介護認定を受けている方 介護保険の適応外の方 介護保険の申請条件に該当しない方 介護申請を行ったが、要介護・要支援状態と判定されなかった方 労災保険 災害医療 自動車保険 など 介護認定を受けているが、特別な条件※に当てはまる方 基本的に介護認定を受けられている方は、医療保険よりも介護保険が優先的に適応となります。 介護認定を受けていないが、身体状況の変化などにより訪問看護の利用が必要となった場合、後日の申請にて利用開始日までさかのぼって介護保険での利用が可能です。 　特別な条件※とは 厚生労働大臣が定める疾病等に該当される方 急性増悪などの特別訪問看護指示書が交付されている期間 各保険の条件 に準じます 医療保険での訪問は原則的に１週間に３日までと制限されています。ただし、厚生労働大臣が定める疾病等に該当する療養者については訪問回数の制限はありません。 医療保険での利用料金は介護保険とは別の体系となっていますが、どちらも概ね同程度の利用料金の設定となっています。詳しくは『営業時間・ご利用料金』のページをご覧ください。 訪問看護のケア内容などについてご説明してきましたが、その中でも「看取りの援助」については医療関係者、とくに療養者さまの肌身に触れ看護ケアをさせていただく看護師にとっては「人の生と死について考える」という大きな命題となっています。 この「看取りの援助」については、改めてページを設けて考えを述べています。そちらもぜひご覧になり、看取りについて、看護師の思いなどを一緒に考えてみていただければと思います。 一般的に『訪問看護』というと医療的なイメージが強く、ご利用について検討されることもまだまだ少ない状況です。福祉の専門職であるケアマネージャーさんの中でも、訪問看護は『敷居が高い』という印象が多少ともあるようですが、実際に利用されている療養者さまの中には、医療依存度の高くない方も大勢おられます。 住み慣れた地域の中で療養者・ご家族の方ができるだけ自分らしい生活が送れるよう支援していく、医療・福祉の総合サービスとして『訪問看護』をご理解・ご利用していただければと思います。
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